Liberatoria Fotografica

Carpi (MO) (data) ,

Il/La sottoscritt
(nome e cognome del soggetto)

Abitante in via
Città
Prov.

Nato/a  a  il  Codice Fiscale / Partita IVA

con la presente

AUTORIZZA

la pubblicazione delle proprie immagini riprese dal Sig.Luca Cavazzuti in arte Navarro della Miraglia Fotografia emotiva, Nato a Carpi (MO) il 04/08/1974 e Ivi residente in via del Veronese, 2  CF. CVZLCU74M04B819T
il giorno  dalle ore  alle ore
nella località di
per uso di (specificare l’uso).

Ne vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l’utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. (In caso di compenso indicare l’importo)

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via,
CAP   Citta’

Il soggetto ripreso (firma leggibile) ………………………………………………………………

 

 

Il fotografo (firma leggibile) ………………………………………………………………